铁岭市理昂实业有限公司11.2一般事故案事故调查报告

　　2018年12月18日，我区接到市安监局移送事故举报，举报铁岭市理昂实业有限公司发生一起死亡一人事故。要求我区做好举报核实工作。区安监局经调查核实，确认2018年11月2日7时，铁岭市理昂实业有限公司员工王方明被发现在厂区门卫室内死亡，举报内容基本属实，该举报案初步判定为责任事故。

　　区安监局将初步调查核实情况按照报告程序向市安监局和区委、区政府作了报告。市安监局要求我区政府组成事故调查组对该起事故进行调查，查清死亡原因，认定事故性质。区政府领导要求调查组督促事故单位做好善后处理工作。根据安全生产相关法律法规规定，区政府责成区安监局会同龙山乡人民政府、区公安处、区工会、区人社局，组织成立了铁岭市理昂实业有限公司11.2一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行调查。

　　调查组经过对事故现场进行勘验，调阅有关资料，对事故单位和有关当事人进行调查取证，查明了事故经过和事故原因，认定了事故性质和事故单位及有关人员的责任，提出了事故单位及有关责任人员的处理建议和事故防范措施。形成事故调查报告如下:

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位概况

　　铁岭市理昂实业有限公司（以下简称理昂实业）1999年6月7日成立，营业期限至2023年。注册资本203万元，住所在铁岭市银州区七里屯工业小区，经银州区市场局批准该单位主要从事饮用纯净水的生产、销售、服装销售、广告制作等活动。理昂实业管理人员由法定代表人潘玲及其家人构成，女儿张誉婉负责销售、组织配送。女婿刘闯负责生产厂的有关工作。理昂实业的营业执照于事故发生后7天，2018年11月9日在银州区市场监督管理局申请了变更，原法定代表人张誉婉变更为潘玲。

　　理昂实业是从事纯净水生产、销售、配送的公司。生产车间从业人员10余人，负责纯净水的生产和灌装。有两台货车负责桶装水等产品的配送，司机、装卸工一般有6人。城区内有销售门店负责产品销售，组织配送。该公司从业人员部分来自周边农村。因家距公司较远，厂内也有住宿条件，常年有从业人员在厂内住宿。冬天生产车间需要夜间取暖，车队人员轮班夜间在单位烧锅炉，也住宿在厂内。事故发生当日就有王方明、任海波、李国伟三人在厂内居住。

　　死者王方明家在昌图农村，3至4年来多次入职理昂实业，白天在车间清洗水桶，下班后还干些喂狗、倒垃圾的活儿，晚上基本都在厂内住宿，今年夏天以来王方明一直住在厂区的门卫室。王方明虽未被明确有夜间值班工作任务，实际下班后住在门卫室就履行着门卫值班的工作职责。因为有王方明、任海波等人常年在厂内住宿，理昂公司生产厂区就未专门雇人负责夜间安全保卫工作。4至5年前理昂实业从业人员施展就住在门卫室。同时也发生过一氧化碳中毒的情况，所幸发现的早，才未酿成事故。

　　（二）有关人员情况

　　1、潘玲。理昂实业法定代表人。

　　2、王方明。（死者）理昂实业从业人员。

　　3、刘闯。理昂实业生产厂负责人。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年11月1日14时20分。理昂实业从业人员王方明休假4天结束回厂，用独轮车在厂区后院推回一车煤，将厂区门卫室连接火炕的炉子点燃。当日无风，炉子点燃后就持续冒烟，王方明将窗户和门全部打开。近17时离开厂区。晚上22时许王方明回到门卫室，门卫室已经无烟，王方明将门窗关好，熄灯睡觉。

　　至11月2日早晨7时，理昂实业车队司机邢长义上班后到门卫室，发现王方明无法唤醒，就跑出门卫室呼喊其他人到现场。打电话将情况报告给了负责人刘闯，负责人刘闯赶到现场120已到达现场，急救人员检查后确认王方明已经死亡，刘闯即报警。公安铁南分局和市公安局技术部门到现场后对现场进行了勘验，排除了刑事案件的可能。通知铁岭市殡仪馆将王方明尸体运至殡仪馆安置。铁南分局将刘闯和该单位有关人员带至铁南分局进行了初步调查，未能确认死者死亡原因，就未对本案立案查处也未作移送处理。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　理昂实业11.2一般事故造成从业人员王方明一人一氧化碳中毒死亡，直接经济损失60万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1、直接原因

　　理昂实业的门卫室塑钢窗和防盗门密封性良好不利于空气流通，又设置了火炕火炉构成了环境的不安全状态。

　　王方明在无风天气点燃门卫室火炉，在火炉未完全熄灭状态下紧闭门窗睡觉是人的不安全行为。

　　理昂实业门卫室环境的不安全状态和王方明不安全行为是这起事故的直接原因。这两项直接原因叠加在一起即是直接导致事故的原因。

　　2、间接原因

　　（1）未依法落实安全生产主体责任

　　理昂实业公司未依法落实本单位安全生产主体责任，未依法建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效的安全管理措施，及时消除本单位安全生产事故隐患。在本单位已经发生过一氧化碳中毒事故的情况下，明知门卫室存有一氧化碳中毒危险，仍然未对门卫室采取任何安全管理措施。致使门卫室不安全状态持续存在，导致事故发生。

　　（2）不懂安全管理知识、未履行安全生产管理职责

　　理昂实业法定代表人潘玲。未依法经安全教育培训合格，不具备与本单位生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。未建立健全本单位安全生产责任制，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，未及时消除本单位安全事故隐患。致使本单位安全生产管理混乱，隐患得不到及时有效治理，导致事故发生。

　　未依法组织拟订本单位安全管理制度，未对从业人员开展安全教育和培训，致使本单位从业人员无章可循。知道门卫室的不安全环境住人有中毒危险，却对从业人员在门卫室的居住问题熟视无睹。致使王方明在门卫室居住无人制止，导致事故发生。

　　（3）自我保护和安全意识不强

　　理昂实业公司从业人员王方明。未接受过本单位安全生产教育和培训，安全知识匮乏、安全意识不强、自我保护意识较差，对室内烧燃煤的取暖危险没有预判。且睡觉前没有认真检查燃煤使用情况。在门窗紧闭的室内烧燃煤取暖造成了自己一氧化碳中毒身亡，导致事故发生。

　　（二）事故性质

　　调查组委托中国医科大学司法鉴定中心对死者进行了尸检。鉴定意见排除了因疾病或是毒物致死的原因，确认了王方明一氧化碳中毒的死亡原因。调查组经过调查排除了意外事件致死的可能。事故调查组一致认定铁岭市理昂实业有限公司11.2中毒窒息死亡事故是一起一般责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　1、铁岭市理昂实业有限公司。未依法落实本单位安全生产主体责任，未依法建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，明知门卫室存在事故风险，仍然不吸取教训，未采取有效的安全管理措施，及时消除安全生产隐患。导致发生事故，对事故发生负有责任。

　　建议由银州区安全生产监督管理部门，依据《安全生产法》第一百零九条规定，对事故单位铁岭市理昂实业有限公司处21万元罚款行政处罚。

　　2、潘玲。理昂实业法定代表人，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，致使本单位安全生产管理混乱。导致事故发生，对事故发生负有责任。

　　建议由银州区安全生产监督管理部门，依据《生产安全事故和报告调查处理条例》三十八条第一项规定，对理昂实业法定代表人潘玲处上年收入30%罚款。

　　3、王方明。在门窗紧闭的门卫室烧燃煤取暖，有明显的不安全行为，造成自己一氧化碳中毒身亡，导致事故发生，对事故发生负有责任。

　　鉴于王方明已在事故当中死亡，免于追究其事故责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、理昂实业。要认真吸取事故教训，开展全厂的安全生产隐患排查治理。聘请安全专业人员对厂区内隐患进行辨识。要对门卫室火炉予以拆除，选择安全的取暖方式。

　　2、理昂实业。要认真学习贯彻落实国家安全生产法律法规。认真落实企业安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制，把安全生产责任落实到岗落实到人。

　　3、理昂实业。要认真开展安全教育培训，法定代表人和主要负责人必须经过安全教育培训合格。制定并实施安全教育培训计划，开展全员的安全教育培训。

　　4、理昂实业。要依法建立健全适合本单位的安全生产各项管理制度，建立本单位安全生产规章制度和操作规程，使从业人员有章可寻，有制可依。

　　         事故调查组

　　       2019年8月28日