深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司7.27触电死亡事故调查报告

　　2017年7月27日13时许，深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司佳丰北郡项目12号楼5号门市发生一起触电事故，造成该项目工作人员姜铁俊触电倒地，13时50分被发现时一直处于电击状态，120到场抢救确认已经死亡。

　　银州区安监局对事故性质和事故经过等情况初步调查后，按照报告程序向市安监局和区委、区政府作了报告。市、区领导对该事故非常重视，市安委会下达了通知对该事故挂牌督办。要求组织有关部门尽快开展事故调查，研究提出处理意见，并报市安委会审核同意，结案后公开事故调查报告，事故处理决定落实情况要向市安委会报备。依据《辽宁省安全生产条例》第五十七条第一款第三项规定，经区政府研究决定，授权银州区安监局组织牵头、区工会、区公安处、人社局抽调专业人员，成立深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司7.27触电死亡事故调查组（以下简称调查组）。负责对事故进行调查，形成事故调查报告向区政府报告。

　　调查组经过对事故现场进行勘验，调阅有关资料，对事故单位和有关当事人进行调查取证，查明了事故经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故单位和有关人员的处理建议及事故防范措施。形成调查报告如下:

　　一、事故发生单位概况和有关人员情况

　　（一）事故单位概况

　　深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司（以下简称彩生活分公司）经铁岭市工商行政管理局批准，成立于2012年11月26日，类型为有限责任公司分公司。登记营业场所在铁岭市银州区柴河街南段82号。营业执照登记负责人刘斌，但刘斌不负责铁岭分公司相关工作。该公司实际控制人，负责人是助理经理孙艳丽。主要经营范围为物业管理；环境绿化；电子产品、建筑材料销售；机动车停放等等物业相关业务。彩生活分公司在铁岭管理多个小区的物业项目，主要有佳丰北郡、御墅林枫、彩虹花园、新弘国际等15个小区的物业项目。2013年9月彩生活分公司与铁岭金城集团房地产开发公司签订金城佳丰北郡前期物业服务合同。项目为占地13.75万平方米，建筑面积34万平方米，总户数4000户的复合型住宅区。彩生活分公司推行公司同步管理下，保安工作和保洁工作全部外包的经营管理模式，项目另设运行管理、财务、客户服务和区域管家等岗位。该公司依法全员参加辽宁省统筹的社会保险，与从业人员签订了劳动合同，并在人力资源和社会保障部门备案。

　　发生事故的现场是彩生活分公司佳丰北郡项目12号楼5号门市。事故发生前5号门市已经出借多年，被用作冷藏柜存放熟食品、加工制作食品和存放原料等等。5号门市独立的配电尚未使用，门市内多台冷藏柜和室内的照明电源，均来自门市紧邻的住宅楼单元门内的配电箱63A的开关，在配电盘后墙体打孔穿墙而过进入5号门市。在门市大厅棚顶中央接线盒绑定，分成两根，一根接入门市北侧房间连接两个插排和两个照明灯，另一根接入钉在门市大厅南墙上临时电表。由电表接出一根电源原是接进西南房间，已经改为接入东南屋内尚未架设结束。屋内架设临时用电的线路全部使旧电线，接头处有几十个。

　　5号门市紧邻小区西南门保安门岗，进户门早就损毁，原来一直用一个破门帘挡着。小区保安经常到室内打水、方便、给电瓶车充电。7月初佳丰北郡物业接到业主投诉，投诉天气转暖12号楼5号门市不断传出臭味儿，且整天苍蝇哄哄。物业受理了业主投诉清退了借房户，为5号门市维修安装了进户门，另找了外包保洁对室内进行了清理。清理前保安队长赵景峰在维修班借了临时灯和线为清理门市东南房间照明。至事故发生时，5号门市外包保洁打扫卫生工作刚刚结束。

　　（二）有关人员情况

　　1、孙艳丽。深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司实际控制人、负责人。女、汉族，1982年10月5日出生，家住辽宁省铁岭县双井子乡狼洞坨村1组11号。

　　2、姜铁俊。彩生活分公司佳丰北郡项目区域管家。男汉族，1967年7月21日出生。家住辽宁省铁岭市银州区工人街站前8号2-2-1。

　　3、赵景峰。彩生活分公司佳丰北郡项目保安队长，男，满族。1956年7月18日出生。家住辽宁省开原市靠山镇黄家屯村1组4号。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2017年7月27日早上，姜铁俊在物业办公室打卡签到时遇见保安队长赵景峰。姜铁俊向赵景峰询问前几天维修的水龙头还漏不漏，赵景峰表示没去不知道还漏不漏。姜铁俊又询问5号门市收回后卫生打扫结束没有。赵景峰说中午前肯定能清理结束，姜铁俊说那好过晌儿我过去看看。当日13时许，姜铁俊穿着布鞋、骑着三轮电动车载着梯子和工具到南门岗在保安徐连祥手中拿了5号门市房的钥匙进入门市。

　　至13时50多分，南门岗保安徐连祥到5号门市打水，发现姜铁俊倒在地上水里，手里还紧紧的抓住电线，就跑回门岗用手台呼叫保安队长赵景峰。两人再次回到事故现场，赵景峰把电线打掉。向公司负责人报告，同时也拨打了120急救电话。120十分钟左右就到了现场，当场检查确认姜铁俊已经死亡，事故单位遂即拨打110报警电话。公安机关出现场后报告给市政府应急办公室。

　　三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

　　深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司7.27触电死亡事故造成一人死亡，直接经济损失100万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生原因

　　1、直接原因

　　彩生活分公司佳丰北郡项目区域管家姜铁俊，不具备电工资质和特种作业施工能力，带电滥接临时照明电路，有不安全行为。12号楼5号门市私搭滥接临时电源和临时照明供借房用户和保安使用，电源连接在63A开关输入端、未安装漏电保护装置，门市内所有临时用电处于不安全状态。是这起事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）违反安全管理规定作业

　　彩生活分公司姜铁俊。维修架设电力设施操作过程中，在没有漏电保护器，大电流电源情况下，维修前未按规定切断电源；未按操作规范穿绝缘鞋，带绝缘手套，在地面潮湿处维修架设电力设施未垫木板等绝缘物；用距心脏较近左手抓拿带电电源线。有多个违反电力设施安全管理规定作业的不安全行为。致使其在操作过程中触电，导致事故发生。

　　（2）不懂电力安全知识

　　彩生活分公司姜铁俊。未取得电工入网证书，未经安全教育培训考试合格、取得特种作业人员安全教育培训证书。不具备电工资质，不懂电力原理知识，没有电工安全操作技能，不具备电工特种作业施工能力，盲目的越职维修架设电力设施。致使其不明白5号门市的电力设施全部处于不安全状态。依然带电维修、触电，导致事故发生。

　　（3）未建立健全落实安全管理制度

　　彩生活分公司。未认真落实生产经营单位的安全生产主体责任。未明确本单位物业项目人员工作职责范围和各岗位安全生产管理职责、考核办法及奖惩制度。安全生产管理混乱，致使从业人员无章可循，区域管家越职做电工工作，也无人及时纠正制止，导致事故发生。

　　（4）未有效督促检查安全生产工作

　　彩生活分公司主要负责人，未经生产经营单位主要负责人安全教育培训合格、未取得安全教育培训证书。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。未有效督促、检查本单位安全生产的工作。致使本单位从业人员安全生产意识淡薄，安全生产技能薄弱，导致发生生产安全事故。

　　（二）事故性质

　　深圳彩生活物业管理有限公司铁岭分公司7.27触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　1、深圳彩生活物业管理有限公司铁岭分公司。未按照安全生产法的规定认真落实生产经营单位的主体责任。从业人员缺少必要的安全生产知识，安全生产意识淡薄。不懂电力安全知识无证上岗作业、违章作业无人纠正制止，导致发生事故，对事故发生负有责任。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项规定，对深圳市彩生活物业管理有限公司铁岭分公司发生一般事故处二十五万元罚款。

　　2、孙艳丽。深圳彩生活物业管理有限公司铁岭分公司负责人，实际控制人。未有效督促、检查本单位安全生产的工作，及时消除生产安全事故隐患。导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，对孙艳丽处上年收入百分之三十的罚款。

　　3、姜铁俊，彩生活分公司佳丰北郡项目区域管家。不懂安全技术知识，没有特种作业操作技能。越职维修架设电力设施，无证进行特种作业。维修架设电力设施，未断开电源、未佩戴安全防护用品、未采取有效的安全防护措施。严重违反安全管理规定作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于姜铁俊已在事故当中死亡，免于追究其责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、彩生活分公司。要立即组织有资质、持特种作业证的电工，将12号楼5号门市临时电源全部拆除。消除用电安全隐患，防止再次发生同类事故。

　　2、彩生活分公司。要立即组织管辖的所有物业项目开展一次自查，将电力隐患排查作为重点，物业项目现场检查和安全生产内业管理自查整改情况要记录在案。

　　3、彩生活分公司，要立即组织报名参加安全教育培训，所有项目负责人员必须经过安全教育培训合格上岗。组织全体从业人员开展安全教育，建立教育培训档案。

　　4、彩生活分公司。要建立健全安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程。组织制定并实施安全生产教育培训计划。

　　5、彩生活分公司主要负责人，要组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案，督促、检查本单位安全生产的工作，及时消除事故隐患。

　　                 事故调查组

　　               2017年8月18日