铁岭市银州区瑞隆汽车快修店4.25一般事故调查报告

　　2018年4月25日上午9时10分，铁岭市银州区瑞隆汽车快修店发生一起物体打击事故，造成现场一名人员颈动脉被玻璃划伤出血不止，经120急救无效当场死亡。

　　银州区安监局对事故性质和事故经过等情况初步调查后，按照报告程序向市安监局和区委、区政府作了报告。市安委会下达了挂牌督办通知，要求严格按照挂牌督办程序完成事故处理工作。依据安全生产相关法律法规规定，区政府责成铁西分局、区工会、区安监局抽调专长人员组织成立了铁岭市银州区瑞隆汽车快修店4.25一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行调查。

　　调查组通过对事故现场进行勘验，调阅有关资料，对事故单位和有关当事人进行调查取证，查明了事故经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了处理建议及事故防范措施。形成调查报告如下:

　　一、事故发生单位概况

　　(一)事故单位情况

　　铁岭市银州区瑞隆汽车快修店（以下简称瑞隆汽修）。经铁岭市银州区市场监督管理局批准，2016年7月11日成立。经营场所位于银州区铁西街道汇工街56号-1B武警馨园5-6号。该单位是以汽车修理、汽车备件为经营范围的个体工商户。组成形式为个人经营，经营者赵斌。

　　（二）有关人员情况

　　1、赵斌。

　　2、赵鹏。

　　3、王刚（死者）。

　　4、苏宝君。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年4月，瑞隆汽修因房租问题准备将经营场所从武警馨园5-6号门市搬至3-4号门市。经营者赵斌为了节省更换经营场所的费用，找来自己的堂弟赵鹏及朋友王刚等人帮忙。至4月24日，新车间装修已有7-8天时间，室内装修已经基本结束。为方便维修车辆进出车间，瑞隆汽修准备把新车间的大门改成能全部折叠对开的大门。赵鹏负责焊接的大门结构已经完成，准备第二天安装。赵斌跟赵鹏说要是人不够就再找两个安装门窗的来帮安装。

　　4月25日，赵鹏通过朋友找来了做塑钢窗的苏宝君到现场干活，商定支付每天200元报酬。早上7点多，赵鹏和苏宝君开始拆卸原有的门窗，为安装新门做准备工作。该门市房门窗全部是方钢和玻璃结构,南侧为整张落地玻璃，宽1680mm、高2960mm、厚度10mm。玻璃四端均由20mm小方管内外焊接固定在60mm×40mm方钢边框上。赵鹏安排苏宝君把门窗玻璃要完好的拆下来，赵斌说过物业还有用。

　　8点40多分，赵斌的朋友王刚到现场来帮忙。换好自带的工作帽和工作服后，看到苏宝君和赵鹏在拆卸玻璃即过来帮忙。苏宝君和赵鹏先把门都端下来，看南窗玻璃靠门的边框已经有点烂了，二人就合力用无齿锯把边框先拆掉了。苏宝君又把固定玻璃其余三面的小方管焊点外缘大部分切割开，再从下至上，逐个把小方管焊点剩余连接部分用小扁铲撬断，让整张玻璃脱离固定。

　　固定玻璃顶端的方管拆至剩下一根的时候，赵鹏和王刚在玻璃北端拆掉边框的一边扶着玻璃。赵鹏又喊来两名修理工在玻璃靠南墙一侧扶着，做好了把玻璃放倒的准备。这时最后的小方管有一个焊点还没有断开，苏宝君将扁铲插进方管内向怀里用力准备拉断焊点，玻璃顶端边缘受形成杠杆力的方管另一端挤压，出现碎裂。掉落一块约0.5平方米的斜角玻璃，正砸中王刚颈部。王刚惊叫一声、颈部大量出血，被赵鹏等人扶到旁边坐下。在场人员随即拨打了急救电话。市医院120急救车10几分钟赶到现场后，对王刚进行了急救，当场告知王刚已失血过多抢救无望了，并让赵斌报警，后将尸体送往殡仪馆安置。

　　三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

　　铁岭市银州区瑞隆汽车快修店4.25事故造成一人死亡，直接经济损失100余万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因

　　赵鹏和苏宝君在拆除南窗玻璃时，苏宝君将扁铲插进方管内拉断焊点的操作，致使玻璃顶端受到挤压、碎裂、掉落的不安全行为是这起事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　1、劳动组织不合理。瑞隆汽修经营者赵斌为节省更换经营场所的费用，组织了没有专业技术经验和相关生产安全知识的人员负责拆卸玻璃，致使苏宝君操作失当无人阻止。事故现场无人能预判玻璃碎裂、掉落危险因素，未能安全规范的组织玻璃拆卸过程，导致事故发生。

　　2、不懂安全技术知识。赵鹏和苏宝君是制作塑钢窗的零工人员，不懂大块玻璃拆卸的专业技术和生产安全知识。先拆掉了南窗北侧的边框，拆除玻璃固定点时又操作失当，致使玻璃受到强力挤压后碎裂，且碎裂后可以直接掉落。导致事故发生。

　　3、对现场工作缺乏指导。瑞隆汽修经营者赵斌，未经安全教育培训合格，不懂安全生产法律法规、安全生产意识淡薄。未对改造新车间门窗存在的危险因素有充分认识。对大门改造现场没有明确的生产安全指导，导致发生事故。

　　（二）事故性质

　　铁岭市银州区瑞隆汽车快修店4.25物体打击一般事故是一起生产责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　铁岭市银州区瑞隆汽车快修店经营者赵斌。未经安全生产教育培训合格，不懂安全生产法律法规、安全生产意识淡薄；更换经营场所期间为节省费用，未组织有专业技术经验和相关生产安全知识的人员负责危险因素较大的工作。未依据《安全生产法》的相关规定，保证本单位安全生产必须的资金投入，致使瑞隆汽车快修店不具备安全生产条件。导致发生生产安全事故，对事故负有责任。

　　建议由安全生产监督管理部门依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项规定，对个人经营的投资人赵斌，发生一般事故处2万元罚款行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改措施

　　1、铁岭市银州区瑞隆汽车快修店，要认真吸取此次事故教训，加强安全管理，认真组织后续更换经营场所工作，杜绝再次发生生产安全事故。

　　2、铁岭市银州区瑞隆汽车快修店经营者赵斌，要经专门机构安全教育培训合格。取得生产经营单位主要负责人安全教育培训证书。

　　3、铁岭市银州区瑞隆汽车快修店，要建立安全生产责任制、建立健全安全生产规章制度及操作规程。认真落实安全生产法及相关法律规定。

　　                 事故调查组

　　                2018年5月18日