辽宁北雪涂料制造有限公司哥伦布广场项目9.3高处坠落死亡事故调查报告

　　2017年9月3日16时15分，辽宁北雪涂料制造有限公司铁岭哥伦布广场商业部分外立面装饰工程施工项目发生一起高处坠落事故，造成现场一名施工人员当场摔伤。送医后，17时20分出现创伤性休克抢救无效死亡。

　　银州区安监局对事故性质和事故经过等情况初步调查后，按照报告程序向市安监局和区委、区政府作了报告。市、区领导对该事故非常重视，市安委会下达了通知对该事故挂牌督办。要求组织有关部门尽快开展事故调查，研究提出处理意见，并报市安委会审核同意，结案后公开事故调查报告，事故处理决定落实情况要向市安委会报备。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，经区政府研究决定，由区安全生产监督管理局、区工会、区公安处、区法制办、区监察局、区人社局、区城建局、邀请区检察院派员参加，组织成立辽宁北雪涂料制造有限公司哥伦布项目9.3高处坠落死亡事故调查组（以下简称调查组）。负责对事故进行调查，形成事故调查报告向区政府报告。

　　调查组经过对事故现场进行勘验，调阅有关资料，对事故单位和有关当事人进行调查取证，查明了事故经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故单位和有关人员的处理建议及事故防范措施。形成调查报告如下:

　　一、事故发生单位概况及承揽工程情况

　　2017年7月22日，北雪涂料公司与铁岭哥伦布置业有限公司签订施工合同，承揽哥伦布广场商业部分1号楼至8号楼外立面真石漆粉刷工程，总工期30天。该工程项目使用北雪涂料公司生产的涂料，并由北雪涂料公司组织人员施工，即包工包料工程。工程造价按照真石漆、理石漆不同的涂料价格，工程完工后按实际测量的面积结算。项目组织施工以包工形式发包给现场施工负责人赵金龙。北雪涂料公司安排了一名现场经理，负责监督施工质量，协调粉刷材料，现场安全管理等工作。事故当日施工正常进展，需要向前安装吊篮、移动电线。赵金龙临时在劳务市场雇了两名力工。专门负责协助施工人员王占敏拽电线、挪吊篮。事故发生时王占敏和两名力工已将施工现场最北侧吊篮支臂搬运至最南侧准备组装。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2017年9月3日16时许，施工人员王占敏领着两名力工将施工现场最北侧一组吊篮支臂搬运到现场最南端组装。王占敏将支臂前端担在2475mm压檐墙墙檐上。准备将支臂抬过3495mm的压檐墙上的装饰墙探出墙外。王占敏搬过一架梯子，爬到压檐墙上装饰墙顶，站在吊篮支臂上方。将一个绑有尼龙绳的铁钩挂在吊篮支臂上，告诉两名力工等他说好就用力推。王占敏用力拉绳准备将吊篮支臂拉高，不料挂在吊臂上的铁钩被拉直突然脱开。王占敏失去重心从三楼跌落至楼下基坑里，跌落高度26.5米。现场人员当场对其进行施救，王占敏腿部不能活动，意识尚清楚。现场人员拨打了急救电话。将其送至铁岭市中心医院救治。当日17时20分王占敏因创伤性休克医治无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

　　辽宁北雪涂料制造有限公司哥伦布广场项目9.3高处坠落死亡事故造成一人死亡。事故直接经济损失100万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生原因

　　1、直接原因

　　违反安全管理规定作业。王占敏未按登高架设作业相关规定佩戴安全带、系挂安全绳，未采取必要的安全防护措施。登高架设作业有不安全行为是这起事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）未落实安全生产主体责任

　　北雪涂料公司。未落实生产经营单位主体责任。未监督教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品；现场没有安全管理措施。致使从业人员登高危险作业无章可循，有违章作业不安全行为，导致事故发生。

　　（2）主要负责人未履行安全管理职责

　　北雪涂料公司主要负责人王志强。未履行主要负责人的安全管理职责。未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。致使施工现场安全管理混乱，从业人员有不安全行为，导致事故发生。

　　（3）不具备安全操作技能

　　北雪涂料公司从业人员王占敏，不具备特种作业人员相关作业知识和安全生产操作技能，致使其有违章作业的不安全行为。高处坠落后没有有效的安全防护措施，直接跌落至楼下严重摔伤，导致事故发生。

　　（4）未督促检查安全生产工作

　　北雪涂料公司施工现场经理安立军。不具备安全管理人员的安全管理能力。对从业人员登高架设作业未采取有效防护措施，未佩戴安全防护用品违章作业熟视无睹。致使从业人员施工有不安全行为，导致事故发生。

　　（5）不懂安全管理知识

　　北雪涂料公司施工现场负责人赵金龙。不具备必要的安全管理能力，进场前未对施工人员进行安全技术交底，发现从业人员违章作业不加制止。致使从业人员有违章作业的不安全行为，导致事故发生。

　　（6）监管部门监管不力

　　银州区城建局。未认真履行建筑施工行业安全生产监督管理职责。对发现该施工现场的安全生产违法行为已经提出整改要求，却不予查处，致使该工程项目安全管理隐患持续存在，违章作业未得到纠正，导致事故发生。

　　（二）事故性质

　　辽宁北雪涂料制造有限公司哥伦布广场施工项目9.3高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　1、北雪涂料公司。未依照安全生产法律法规的规定，落实生产经营单位主体责任，导致事故发生。对事故发生负有责任。建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项规定，对辽宁北雪涂料制造有限公司发生一般事故处二十五万元罚款。

　　2、王志强。未依照安全生产法律法规的规定，履行生产经营单位主要负责人的安全管理职责，对事故发生负有责任。建议由安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，对王志强处上年收入百分之三十的罚款。

　　3、安立军。未依照安全生产法律法规的规定履行生产经营单位安全生产管理人员的安全管理职责。发现从业人员违章作业不加制止。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第三项的规定。对安立军予以警告，处九千元罚款。

　　4、赵金龙。未依照安全生产法律法规的规定，履行施工现场负责人安全管理职责。发现从业人员违章作业不加制止。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第三项的规定。对赵金龙予以警告，处九千元罚款。

　　5、王占敏。北雪涂料公司哥伦布广场施工项目从业人员。不具备特种作业人员相关作业知识和安全生产操作技能，登高架设作业违反安全管理规定。对事故发生负有直接责任。鉴于王占敏已在事故当中死亡，免于追究其责任。

　　6、银州区城建局。对哥伦布项目监管不力，对事故发生负有责任。建议启动主要负责人约谈机制。依据考核办法对区城建局予以一票否决处分，取消其年度评优评先资格，对直接责任人建议由区安委会责令其作出书面检查，予以通报批评。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、北雪涂料公司。要建立健全安全生产责任制，完善规章制度和操作规程。制定并实施安全生产教育培训计划。

　　2、北雪涂料公司。负责人要参加安全教育培训，组织从业人员参加职业技能、安全生产教育培训，建立档案。

　　3、北雪涂料公司。要配备安全管理人员。认真落实安全生产法律法规，提高本单位安全生产管理水平。

　　4、北雪涂料公司。要为从业人员提供劳动防护用品、监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用。

　　5、银州区城建局。要认真落实安全生产监管职责，加大对外墙粉刷工程监管力度。督促相关单位落实生产经营单位主体责任。扎实做好隐患排查治理工作。

　　              事故调查组

　　             2017年9月30日

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