铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司“5·11”一般高处坠落事故调查报告

　　2023年5月11日14时许，铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司银州经济开发区厂区发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

　　事故发生后，区委、区政府领导高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和相关法律、法规规定，依法组织成立了铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司“5·11”事故调查组（以下简称事故调查组）。由常务副区长孟令森任组长，抽调区应急局、区公安协调办、区工会、区人社局、区纪委监委相关负责同志为成员，并邀请区检察院派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组通过对事故现场勘验、调取企业资料、询问相关证人，认定了事故性质。经调查认定，铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司“5·11”事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。事故调查组查明了事故经过，分析了事故原因，核定了直接经济损失，认定了事故单位和相关人员责任，提出了责任单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范措施。

　　一、事故基本情况

  （一）事故发生单位情况

　　铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司成立于2009年1月6日，法定代表人赵志辉，厂址位于银州区铁西街精工厂院内。该公司主要是从事承揽机械加工与制造，矿山设备配件生产和销售，码垛机生产制造等业务的生产加工企业。发生事故的厂区坐落在铁抚路66号银州经济开发区园区内，事故发生时该公司正处于老厂向新厂搬迁过程中。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司，未依据《安全生产法》等相关法律、法规规定，认真落实生产经营单位安全生产主体责任。主要负责人和安全管理人员未经安全教育培训，缺乏安全生产管理知识。未及时检查本单位安全生产状况，对本单位开展有效的安全管理。安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程不明确不规范，召开安全生产会议和开展安全生产教育培训不认真，安全生产管理水平较低。

　　（三）事故发生经过

　　2023年5月11日下午，负责人赵志辉和电工李宝生一起从老厂区返回到新厂区，14时许李宝生携带一架铝合金直梯一人进入喷漆车间，准备检查喷漆车间内喷漆房上的排风电气设备，李宝生将梯子架设在喷漆房中部对应排风管道位置向喷漆房顶上攀爬，爬至房顶高度梯子突然失稳，向离开墙的方向滑动，李宝生失去平衡，从3.6米高处跌落至地面。14时10分赵志辉进入喷漆车间，发现李宝生侧卧在水泥地上，头面部和地面有大量血迹，跑出车间呼喊其他人员，拨打急救电话。李宝生送医后检出颅脑挫伤，肩背部多处骨折。15时41分准备手术时死亡。

　　（四）事故现场情况

　　经现场勘验，事故现场位于新厂区东北角喷漆车间，车间东西走向。喷漆房设在车间东侧南北贯通，墙体白色轻钢结构，蓝色保温彩钢瓦屋顶，总高度3.6米。事故中使用的直梯留置在现场西侧，梯子规格5.9米×0.4米。现场未发现遗有安全靴和防滑板等直梯的防滑设备。

　　1.架梯位置明确，架梯位置檐板有1.5米撕裂破损，破损檐板和彩钢瓦端口有梯框压痕，棱角处有一撮絮状铝金属纤维，为梯子向下滑动刮削留下。破损檐板北侧1.5米处可见新鲜清晰的手印向下滑动痕迹，为死者失去平衡后自救的抓痕。

　　2.梯子成色较旧，底角无梯脚，两侧梯框背面均不规则蹭有檐板蓝色油漆，从上部1.75米处直至梯顶，为梯子向后滑动离开墙体造成。右梯框与檐板接触铝合金部分有一处锃亮的被金属刮削的痕迹，与檐板上的铝金属纤维相吻合。

　　3.地面十分光滑，架梯位置地面水泥材质，涂抹均匀光滑，地表面有少量防锈漆粉尘和细沙土。从架梯位置开始有两条2.2米长划痕，为梯子向后滑动造成。架梯位置距墙一米位置有0.8米左右不规则血迹，为死者跌落后头部出血遗留痕迹。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司“5·11”一般高处坠落事故造成1人死亡。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定计算核定，本次事故造成直接经济损失约160万元。

　　二、事故信息接报、应急救援及善后处置情况

　　事故中伤者送医后不治死亡，16时许企业报警，公安铁南分局将负责人赵志辉带走调查是否属于刑事案件。区应急局17时12分接到市局通知，召集工作人员赶到事故现场和医院初步了解事故情况后，向市局，区政府报告并填报了事故直报系统。

　　事故发生后，负责人赵志辉进入喷漆车间发现李宝生受伤倒地，立即拨打了市中心医院的急救电话，约10分钟后医护人员就到达现场将李宝生送往铁岭市中心医院救治。

　　事故发生后，事故单位与死者家属协商，目前已达成赔偿协议，由工伤保险基金和企业共同赔偿死者家属总计120万元。

　　三、事故原因分析

　　该起事故直接原因是：李宝生从事登高维修维护作业，使用直梯攀爬登高未采取任何防滑措施违章作业。

　　（一）直接原因分析

　　李宝生在使用直梯从事登高维护作业过程中，对梯脚缺失问题视而不见，对应该预见可导致事故发生的梯子打滑问题心存侥幸，登高作业未对梯子采取任何防滑措施，是人的不安全行为。

　　（二）其他可能因素排除

　　排除触电后坠落的可能。事故调查组聘请了有专业资质的电工对事故发生位置彩钢瓦、车间主体支撑梁、墙板等进行了检测。检查了车间内配电柜、输电线路，未发现电气线路连接错误和电线破损等导致漏电情况。

　　排除健康原因导致坠落可能。根据调查了解，死者在事故当日个人身体情况正常，未饮酒，情绪稳定。以往未发现有高血压心脏病、脑部等突发疾病史。

　　（三）间接原因分析

　　1.缺乏安全知识。电工李宝生未经安全生产教育培训合格，未取得电工、登高维修维护作业特种作业人员操作证，违法无证上岗从事危险作业，缺少必要的安全知识和操作技能。

　　2.教育培训不到位。主要负责人未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，导致从业人员安全生产意识不强，安全生产知识匮乏，对登高维护作业危险认识不足、有侥幸心理。

　　3.劳动组织不合理。安全管理人员未执行危险作业审批制度，未及时制止和纠正违章，未审核李宝生作业资格，未对危险作业设备和人员防护装备进行检查。

　　4.安全管理有漏洞。事故单位未健全并落实安全生产责任制，未认真落实本单位安全生产规章制度和操作规程，导致从业人员安全责任不清、安全生产工作无章可循。

　　四、有关单位存在的主要问题

　　1.事故单位。铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司，未依法落实安全生产主体责任。安全管理机构和安全管理人员未依法履行安全管理职责，未对特种作业人员严格审查管理。未及时对本单位安全生产状况开展检查，未健全和落实全员安全生产责任制组织开展本单位安全生产教育和培训不认真，安全生产管理水平较低。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、二十五条规定，对事故发生负有责任。

　　2.主管部门。银州区经济开发区，安全生产监管力量薄弱，监管能力不强，对本行政区域内生产经营单位安全生产状况开展监督检查不严不细，落实《安全生产法》规定的“三管三必须”工作要求不到位，履行安全生产监督管理职责不认真。违反《安全生产法》第九条第二款规定。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　根据调查结论和责任认定，依据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

　　1.李宝生。男，汉族，铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司电工。从事电工、登高维修维护的特种作业未经专门的安全作业培训取得相应资格违法上岗违章作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条规定，导致事故发生。对事故发生负有直接责任，鉴于李宝生已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2.赵志辉。男，汉族，铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司法定代表人、主要负责人。未认真落实生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议由银州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，对赵志辉处上一年年收入百分之四十的罚款。

　　3.鲁洋洋。女，汉族，铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司安全生产管理人员，未制止和纠正违章作业行为，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项规定，对事故发生负有责任。建议银州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定。处上一年年收入百分之二十罚款处罚。

　　4.铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司。未依法落实本单位安全生产主体责任。未健全和落实全员安全生产责任制。安全管理机构未履行安全管理职责，未认真检查本单位安全生产状况，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二、第二十五条规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议银州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，参照《辽宁省应急管理厅安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》规定，对铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司处四十万元的行政处罚。

　　5.银州区经济开发区。履行安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有责任，建议移交区纪委监委按相关规定调查处理。

　　六、事故主要教训

　　铁岭市宝泰隆机械设备制造有限公司发生的这次事故造成1人死亡，约160万元经济损失，给死者家庭带来了灾难，给企业造成了重大经济损失，造成了不良的社会影响。我们应当清醒的看到，生产经营单位不遵守安全生产法律法规，不落实法律规定的安全生产责任带来的严重后果。应当清醒看到国家5月15日开始实施的特种作业人员未经安全教育培训合格取得作业资格上岗作业可以辨识为重大安全隐患的深刻意义。负有安全生产监督管理职责的单位一定要把特种作业人员持证上岗工作作为安全生产监督管理重点来抓。应急等安全生产执法部门要加大执法检查打击力度，举一反三，坚决遏制此类事故再次发生。

　　七、事故整改和防范措施

　　1.开发区管委会要树牢安全发展理念，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神。

　　2.开发区管委会要加强对安全生产工作的领导，加大安全生产排查检查力度，认真整改消除安全生产隐患。

　　3.宝泰隆公司主要负责人要参加安全生产教育培训，加强安全生产知识学习，提高安全管理能力。

　　4.宝泰隆公司主要负责人要认真履行安全管理职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，明确各岗人员职责。

　　5.宝泰隆公司要结合本单位实际，依法建立健全并实施安全生产规章制度和操作规程。

　　6.宝泰隆公司在搬迁后要立即依法开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作。

　　7.宝泰隆公司要依法开展从业人员安全生产教育和培训工作，提高全员安全意识和安全生产技能。

　　以上报告，经事故调查组成员讨论形成一致性意见。